Заява на анулювання ліцензії

 Завантажити

Зразок

(примірний)

_______________________________________________________________________

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА

на анулювання  ліцензії

(примірна форма)

Заявник

(для юридичної особи - найменування, місцезнаходження, прізвище, ім'я, по батькові керівника, робочі телефони)

(для фізичної особи-підприємця - прізвище, ім'я, по батькові, паспортні дані: серія, номер паспорта, ким і коли

______________________________________________________________________________________________________

виданий, місце проживання, контактні дані)

Банківські реквізити: ________________________________________________________

( № рахунку, найменування банку, МФО)

Ідентифікаційний код суб’єкта господарювання ______________________ просить анулювати  ліцензію  на здійснення господарської діяльності, пов’язаної із створенням об’єктів архітектури, серії , виданої « » ________20 р., строком дії до «___»    ___ 20 р. наказ  № , видану

(назва органу, який видав ліцензію)

Я ____________________________________________________________________

(для юридичної особи  прізвище, ім'я, по батькові керівника), (для фізичної особи-підприємця - прізвище, ім'я, по батькові)

даю згоду на оброблення моїх персональних даних та не заперечую проти розміщення інформації (для юридичних осіб – назва, ідентифікаційний код, місцезнаходження, для фізичної особи-підприємця - прізвище, ім'я, по батькові) про анулювання ліцензії нашому підприємству в засобах масової інформації.

До заяви додається оригінал ліцензії.

Заявник

(посада особи, яка склала заяву)                               (підпис)                                            (прізвище, ініціали)

«_____» ___________ 20__ р.

М.П.