Заява на видачу дубліката ліцензії

 Завантажити

Зразок

(примірний)

_________________________________________________________________________

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА

на видачу дубліката  ліцензії

(примірна форма)

Заявник

(для юридичної особи - найменування, місцезнаходження, прізвище, ім'я, по батькові керівника,  робочі телефони)

(для фізичної особи-підприємця - прізвище, ім'я, по батькові, паспортні дані: серія, номер паспорта, ким і коли

______________________________________________________________________________________________________

виданий, місце проживання, контактні дані)

Банківські реквізити: __________________________________________________________

( № рахунку, найменування банку, МФО)

Ідентифікаційний код суб’єкта господарювання ___________________________ просить видати дублікат  ліцензії  на здійснення господарської діяльності, пов’язаної із створенням об’єктів архітектури, серії № ______ , виданої «___» _____20 __р., строком дії до « ___ » ___________ 20 ___ р. наказ № ________, видану

(назва органу, який видав ліцензію)

у зв’язку з її втратою (пошкодженням)*.

Я ___________________________________________________________________

(для юридичної особи  прізвище, ім'я, по батькові керівника), (для фізичної особи-підприємця - прізвище, ім'я, по батькові)

даю згоду на оброблення моїх персональних даних та не заперечую проти розміщення інформації (для юридичних осіб – назва, ідентифікаційний код, місцезнаходження, для фізичної особи-підприємця - прізвище, ім'я, по батькові) про видачу дублікату ліцензії в засобах масової інформації.

Заявник

(посада особи, яка склала заяву)                                              (підпис)                                              (прізвище, ініціали)

«_____» ___________ 20__ р.

М.П.

Примітка:*до заяви додаються в разі:

- втрати - повідомлення про втрату ліцензії, яке надруковане в газеті «Урядовий кур’єр» або «Голос України», якщо ліцензія діяла на території України, або регіональній пресі, якщо ліцензія діяла на території АР Крим, області, міст Києва та Севастополя;

- пошкодження - непридатна для користування ліцензія з додатком.